校本部各分工会：
根据校工会工作安排，为进一步加大对我校困难职工特别是“大病职工”的关怀力度，切实为困难群众办实事，着力帮助他们解决实际困难，决定对2021年度困难职工进行调查摸底。现将有关事项通知如下：
一、调查摸底时间
2021年11月11日至11月25日
二、调查摸底对象
1.本人或直系亲属成员患大病。大病的具体病种为：慢性肾功能衰竭在接受肾透析治疗者,恶性肿瘤（含白血病）,肾移植或移植后排斥者,尿毒症,脑溢血、脑梗塞、脑血栓偏瘫,工伤致残不能自理者（工伤等级1-5级，含5级）,肝硬化腹水严重者,精神病,糖尿病合并感染并发症,系统性红斑狼疮,慢性迁延性肝炎,冠心病心绞痛(三级以上),风湿性心脏病,股骨头坏,慢性肾小球肾炎,血友病,深度昏迷,永久瘫痪等18种疾病。
2.本人2021年因病住院自付部分医疗费超过5000元。
3. 本人或直系亲属2021年度遭遇自然灾害造成重大人身伤害及财产损失。
三、需提供的材料
赣南医学院困难职工摸底调查情况表、本人身份证复印件、本人或直系亲属疾病诊断书、自付部分发票复印件。
四、相关事项
1、各分工会要高度重视，指定专人负责调查摸底工作，做到全覆盖、不遗漏。
2、校本部各分工会把调查摸底表（加盖公章）和佐证资料于2021年11月25日前报校工会办公室，调查摸底表电子版发邮箱（8269634@163.com）。
附件：赣南医学院困难职工摸底调查情况表
中国教育工会赣南医学院委员会
2021年11月11日
赣南医学院困难职工摸底调查情况表 |
职工编号 |
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困难类别 |
□低保户 □低保边缘户 □意外致困户 □临时救助 |
婚姻状况 |
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是否单亲 |
□是 □否 |
医保状况 |
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姓名 |
民族 |
性别 |
政治面貌 |
身份证号 |
出生日期 |
健康状况 |
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工作部门 |
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主要致困原因 （限选1项） |
1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残； 2、□收入低无法维持基本生活； 3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故； 4、□子女上学 |
次要致困原因（0-3项） |
□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业； □自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险 |
住房类型 |
建筑面积 |
手机号码 |
其他联系方式 |
工作时间 |
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家庭住址 |
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是否有一定自救能力 |
□是 □否 |
本人月平均收入 |
家庭其他非薪资年收入 |
家庭年度总收入 |
家庭人口 |
家庭月人均收入 |
主要致困原因简述（后附有关证明材料）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： |
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家庭成员 |
姓名 |
关系 |
性别 |
政治面貌 |
身份证号 |
出生日期 |
健康状况 |
月收入 |
身份 |
医保状况 |
单位或学校 |
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